Sağlık Randevu

Kömür İşçisi Pnömokonyozu (KİP) inorganik kömür tozlarının inhale edilip depolanmaları ve doku reaksiyonu sonucu oluşan parankimal akciğer hastalığıdır. Kömür madencileri mesleksel maruziyetler nedeniyle bir çok hastalık için risk altındadırlar.

Özellikle yüzeysel kömür madenlerinde işçiler çalışma süresince silika ve karbon partiküllerine maruz kalırlar. Mix toz hastalığı tanımı daha az fibrojenik olan demir oksit, kaolin, mika ve kömürle birlikte akciğer de depolanması ile oluşan pnömokonyozdur. Radyolojik olarak akut silikosis hariç, karbon veya silikaya bağlı oluşan pnömokonyoz lezyonları ayırt edilemez. Ancak patolojik doğrulama gerekir.

Kömür madenleri yeryüzüne doğru uzandıkları için bazı madenler yüzeyde olmaktadır. Yüzeydeki madenlerde çalışanlarda toz maruziyeti daha az olmaktadır. Kömür madencilerinin farklı çalışma bölgelerinde farklı oranda maruziyet söz konusudur. Yer altı madenlerinde toz konsantrasyonu en yüksek seviyededir. Kristalin silika maruziyeti ve buna bağlı silikosis riski yer altı çalışanlarında özellikle tünel açıcılarda, matkap kullananlarda ve taşıyıcılarda görülebilmektedir. Özellikle kazmacılar, tabancılar, barutçular, yıkayıcılar lağımcılar, kömürün nakliyesinde çalışanlar toza daha çok maruz kalmaktadırlar.

Dünya da pnömokonyoz prevalansında ciddi düşüşler saptanmaktadır (özellikle karışık toz nodülleri, silikoz ve PMF). Bu durum toz kontrolü ile açıklanmaktadır. 1970 ve öncesi yıllarda toz konsantrasyonu 6 mg / m3 geçerken A.B.D ve İngiltere’de bu oran son 20 yılda 2 mg /m3 altına indirilmiştir. NIOSH toz oranının 1 mg / m3 altına indirilmesini tavsiye etmektedir. Bu gelişmeler ışığında prevalans dünyada %3-5 düzeyine kadar çekilmiştir ve lezyonların büyük çoğunluğu hafif lezyonlardır.

Epidemiyoloji

Amerika’da ilk büyük araştırma 1969 ve 1971 yıllarında yapılmış, 2 antrasit, 29 bitüm madeninde 9000 madenci taranmıştır. Basit ve komplike pömokonyoz prevalansı yaklaşık %30 oranında bulunmuştur. Prevalans kömürün derecesine göre değişmektedir. Pennsylvania’daki antrasit kömür madenlerinde basit KİP prevalansı %46, komplike KİP prevalansı ise %14 oranında bulunmuştur. Colarado ve Utah’taki düşük kalitede kömür üreten madenlerde ise basit KİP prevalansı %5 olarak bulunmuştur. 1992-1995 yıllarında yapılan survey çalışmalarında ise prevalansın azaldığı görülmüş, KİP prevalansı %10 dan daha az olarak bulunmuştur. Toz konsantrasyonlarının daha iyi kontrol altına alınır olması bu düşüşün başlıca etkenidir. Ancak bu düşüş komplike KİP için söz konusu değildir. Çünkü kömür tozu miktarı ile komplike KİP gelişimi arasında doğrudan bir ilişki mevcut değildir. Kategori 2 deki (ILO) lezyonların ortaya çıktığı andan itibaren toz maruziyeti olmasa bile komplike KİP gelişme riski yüksektir. Komplike formun gelişmesinde lezyonların ortaya çıktığı yaş bir göstergedir.

TKİ işyerlerinde tozla mücadele 4 kademeli olarak yürütülmektedir. 1.kademe, tozu kaynağında bastırma, 2.kademe, tozun önlenemediği yerlerde maskeli çalışma, 3.kademe, tozlu ünitelerin yeniden revizyonu ve 4.kademe, 5mg/m3’ün üzerinde toz konsantrasyonu saptanan ünitelerin kapatılması şeklindedir. 2000-2001 periyodu içerisinde taraması yapılan 10718 kişiden kayıtları tutulan ya TTK tarafından yada mahkeme yolu ile Bölge SSK Müdürlüğüne Bildirimi yapılan 563 kişiden 131’ne pnömokonyoz tanısı konulmuştur (%1.2). 1980 öncesinde 13.6.1990 - 2.4.1992 tarihleri arasında yapılan başka bir çalışmada ise Karadon müessesesinde çalışan 8740 yer altı işçisinde pnömokonyoz % 8.4 olarak saptanmıştır.
Güler Kanra vd. nin yaptıkları çalışmalarda prevalans % 13.5 bulunurken İSGÜM’ün daha sonraki yıllarda yapılan çalışma sonuçlarına göre prevalans düşük görünmektedir. En son TTK verilerinde de prevalans değerlerindeki azalma eski işçilerin işten çıkarılması ve son 3 yılda alınan 4000 kişilik yeni işçi alımlarının bu sonucu etkilediği düşünülebilir.

Patoloji

Basit KİP deki primer lezyon kömür makülüdür. Maküller respiratuar bronşiollerin etrafında kömür tozu pigmenti içeren makrofajlardan oluşur ve alveoler kanallara gittikçe küçülerek son bulurlar. Maküller aynı zamanda kollagen de içerirler. Sentriasiner amfizem oranı KİP’li hastalarda artmıştır. Lezyonun ciddiyeti total toz maruziyeti ve birikmesi ile doğru orantılıdır. Maküle komşu hava yollarının genişlemesi ile oluşan fokal amfizem sigara içenlerdekine benzer olarak alanları basit KİP te büyük oranda görülen sentriasiner amfizemin bir formudur.

Klinik

Kömür tozuna maruz kalan işçilerde çoğu kez basit KİP geliştiğinden semptom yoktur. Diğer akciğer hastalıklarında görülen öksürük balgam gibi semptomlar olabilir. Semptomlar genellikle kronik bronşitik değişikliklere bağlı gelişmektedir. Komplike KİP de kor pulmonale gelişirse alt ekstremitelerde ödem görülebilir. Melanopitizis (siyah balgam çıkarma) PMF deki lezyonların bronşa açılması sonucu görülebilir. KİP te silikosisin aksine artmış tüberküloz enfeksiyon riski bulunmamaktadır. Ancak miks toz pnömokonyozu varsa bu risk söz konusudur ki, kömür madencilerinin %12 sinde otopsilerde silikotik nodüller saptanmıştır.

Radyoloji ve tanı

KİP tanısı histolojik konfirmasyon olmadan, hikaye (en az 5-10 yıl kömür madeninde toza maruz kalması) ve göğüs radyografisi ile konulmaktadır. Basit pnömokonyozda radyografide 1 cm e kadar küçük opasiteler vardır. Büyük nodüller üst zonlarda olma eğilimindedir ve orta ve alt zonlara yayılım gösterir. PMF ise bir veya daha fazla sayıda 1 cm den büyük nodüllerle karakterizedir ve genellikle üst zonlarda yerleşir. ILO’nun 1980 sınıflamasına göre kategori 1/0 ve daha yukarı lezyonlar pnömokonyoz olarak kabul edilir. Komplike pnömokonyoz ise A, B ve C olarak üç kategoride incelenir. KİP li hastalarda aynı zamanda alt loblarda amfizem de bulunabilmektedir. HRCT ise rayografiye göre daha sensitif bir yöntemdir.

Akciğer fonksiyonları

Kalınan maruziyet süresi, toz yoğunluğu ve tozun içeriğine bağlı olarak kömür işçilerinde kronik bronşit amfizem veya toza bağlı hava yolu obstruksiyonu gibi fonksiyonel bozukluklar meydana gelmektedir. Komplike pnömokonyozda genellikle kalıcı restriktif veya obstruktif defektler meydana gelmektedir. Aynı zamanda sigara içmek de önemli bir risk faktörü oluşturmaktadır. Sigara toz maruziyeti etkilerini artırmaktadır. Basit KİP li hastalarda hafif küçük hava yolu hastalığına ait bulgular bulunabilir. Geniş opasiteli komplike KİP li hastalarda DLCO kapasitesi de azalmıştır.

Tedavi

KİP in spesifik bir tedavisi yoktur. O nedenle korunma erken tanı ve komplikasyonların tedavisi önemlidir. Madencileri akciğer hastalığından koruma öncelikli olarak maruz kalınan toz konsantrasyonunu azaltmaktır. Kömür madenciliği metodlarının düzeltilmesi komplike ve basit pnömokonyoz sayısını azaltmaktadır. Göğüs radyografilerinin rutin olarak çekilmesi erken tanı olanakları sağlamaktadır. Basit pnömokonyozlu hastalar daha az tozlu ortamlardaki iş kollarına aktarılmalıdırlar. Semptomatik işçiler ise SFT, hikaye ve fizik muayene ile değerlendirilmelidir.

Mortalite pnömokonyoz, amfizem ve kronik bronşitle artmaktadır. Komplike pnömknyozda özellikle B ve C kategoride mortalite belirgin artmıştır. Basit pnömkonyoz mortalitedeki etkisi çok azdır. Hava yolu obstrüksiyonu, solunum enfeksiyonları, hipoksemi, respiratuar yetmezlik, kor pulmonale, aritmiler ve pnömotoraks başlıca komorbit hastalıklarıdır. Tozlu işlerde çalışma, yüksek kalite kömür tozuna maruziyet, işe başlama yaşı, ve radyografik bulgular potansiyel risk faktörlerini oluşturmaktadır.